Contraception hormonale chez les femmes hypertendues

Une publication du JAMA fait le point sur les modalités d’initiation et de choix d’une contraception hormonale dans cette population.

À retenir:

Chez les femmes hypertendues, certaines contraceptions hormonales, notamment œstroprogestatives, augmentent le risque d’AVC et d’infarctus du myocarde.

• Dans cette population particulière, le choix du contraceptif oral est basé sur l’âge et le niveau d’hypertension selon les critères de l’US Medical Eligibility, ainsi que sur la prise en compte des facteurs de risque cardiovasculaire.

• Une surveillance régulière de la pression artérielle doit être instaurée à l’initiation du traitement.

Selon une enquête menée en France et dont les résultats ont été publiés par Santé Publique France, la prévalence de l’hypertension artérielle (HTA) au sein de la population générale serait de 30,6%. Celle-ci serait moins élevée chez les femmes que chez les hommes : 25,5% vs 36,5%. Et la moitié seulement des personnes concernées ont connaissance de leur pathologie (1).

Une publication du JAMA fait un point sur les modalités d’initiation et de choix d’une contraception hormonale combinée* (CHC) chez les femmes hypertendues. Un point d’importance et régulièrement mis à jour car certaines contraceptions hormonales augmentent la pression artérielle (PA), avec pour corolaire une augmentation du risque d’AVC et d’infarctus du myocarde.

Les facteurs de risque d’élévation de la PA sous contraception œstroprogestative

Les CHC, associant l’éthinylœstradiol à un progestatif, peuvent augmenter la pression artérielle en stimulant la production hépatique d’angiotensinogène et en activant le système rénine-angiotensine-aldostérone, avec un risque similaire pour les contraceptifs combinés à administration orale ou non :

• 2% des femmes sont concernées

• Augmentation moyenne de la PA systolique : 7 à 8 mmHg avec les anciennes générations de contraceptifs oraux

• Risque moindre avec les nouvelles générations et les plus faibles doses (20 µg) d’éthinylœstradiol

• Les femmes souffrant d’HTA établie ont un risque plus élevé d’AVC et d’infarctus du myocarde

• Le risque est plus faible chez les femmes hypertendues en âge de procréer

Les progestatifs peuvent avoir un effet sur la cascade de la coagulation, mais n’ont pas le même effet thrombotique que les œstrogènes, et ont un impact mineur sur le risque cardiovasculaire.

Initiation d’une contraception hormonale combinée chez les femmes hypertendues

1. Mesure de la PA pour confirmer le diagnostic d’hypertension

• Sur 2 ou 3 visites, par auto-mesures au domicile ou par mesures ambulatoires sur 24h

• Exclusion des autres causes possibles d’HTA par examen clinique ou bilan biologique

2. Évaluation des facteurs de risque cardiovasculaire

• Repérage d’autres facteurs de risque cardiovasculaire (RCV) éventuels

• Reconsidération du rapport bénéfice-risque de la contraception hormonale combinée en cas de RCV additionnels

• Vérification de l’absence de contre-indication à une contraception hormonale combinée

3. Critères d’éligibilité à la contraception hormonale combinée selon les critères de l’US Medical Eligibility

• Femmes ≤35 ans, en bonne santé, hypertension contrôlée - CHC possible avec précaution, - Les options non hormonales, les dispositifs intra-utérins (DIU) au lévonorgestrel (LNG), les implants et les pilules à base de progestatifs sont à privilégier

• Femmes >35 ans avec hypertension contrôlée ou femmes de tous âges avec une PAS entre 140 et 159 mmHg et une PAD entre 90 et 99 mmHg - CHC à éviter - Les options non hormonales, les DIU-LNG, les implants et les pilules progestatives sont à privilégier - L’acétate de médroxyprogestérone (AMP) par voie injectable peut être utilisé avec précaution

• Femmes de tous âges avec PAS ≥160 mmHg et PAD ≥100 mmHg - CHC contre-indiqué - Les options non-hormonales sont à privilégier - DIU-LNG, les implants et les pilules progestatives peuvent être utilisés avec précaution - Les injections d’AMP sont à éviter

4. Surveillance régulière après l’initiation

• Une surveillance régulière doit être mise en place durant les 2 à 4 semaines suivant, puis tous les 6 mois

• Le traitement doit être arrêté en cas d’augmentation de la PA

* CHC : contraceptions orales combinées à faibles doses d’éthinylœstradiol (≤35µg), préparations transdermiques combinées, anneaux vaginaux combinés.

1. Anne-Laure Perrine AL, Lecoffre C, Blacher J, Olié V. L’hypertension artérielle en France, prévalence, traitement et contrôle en 2015 et évolutions depuis 2006.